چرا MyoClinic آزمایش های سرولوژیک هلیکوباکتر پیلوری را انجام نمی دهد؟

عفونت هلیکوباکتر پیلوری  ( H pylori ) یکی از شایع ترین عفونت های باکتریایی در سراسر جهان است که تقریباً نیمی از جمعیت جهان به آن مبتلا هستند. هلیکوباکتر پیلوری  یک میله باکتریایی گرم منفی و خمیده است که با علائمی از زخم گوارشی و سوء هاضمه گرفته تا آدنوکارسینوم معده و لنفوم بافت لنفاوی مرتبط با مخاط (MALT) همراه بوده است. اگرچه آدنوکارسینوم معده و لنفوم MALT در کمتر از 1 درصد افراد آلوده رخ می‌دهند، بیماری زخم معده و سوء هاضمه شایع هستند و بنابراین، تشخیص دقیق و شروع سریع آنتی‌بیوتیک درمانی برای رفع موفقیت‌آمیز بیماری مهم هستند.

چندین روش تست تهاجمی و غیرتهاجمی برای تشخیص  عفونت هلیکوباکتر پیلوری در دسترس است. روش های غیرتهاجمی شامل سرولوژی، تست تنفس اوره (UBT) و  آزمایش آنتی ژن مدفوع هلیکوباکتر پیلوری (SAT) می باشد. در این میان، ارزیابی سرولوژیک برای آنتی‌بادی‌ها، با وجود دستورالعمل‌های تعیین‌شده از سوی انجمن گوارش آمریکا (AGA) و کالج آمریکایی گوارش (ACG) که UBT یا SAT را به عنوان روش‌های تست ترجیحی برای عفونت های فعال هلیکوباکتر پیلوری توصیه می‌کنند، رایج‌ترین روش مورد تقاضا باقی می‌ماند.

عفونت هلیکوباکتر پیلوری، اگرچه سنجش‌های سرولوژیک هنوز در دستورالعمل‌های ACG و AGA مورد بحث قرار می‌گیرند، اما نشان می‌دهند که به دلیل ماهیت پایدار آنتی‌بادی‌های هلیکوباکتر  پیلوری، بیماری فعال نیاز به آزمایش تاییدی مانند UBT و SAT توسط یک روش جایگزین دارد.

 قابل ذکر است، آزمایش سرولوژیک به عنوان یک روش تشخیصی قابل قبول برای تشخیص زخم معده در مقاله مروری اخیر مجله پزشکی نیوانگلند در مورد سوء هاضمه عملکردی ⁴  توسط دکتر نیکلاس تالی، متخصص در زمینه گوارش و   عفونت هلیکوباکتر پیلوری، حذف شد.

سنجش های تشخیصی موجود

روش‌های تشخیصی برای تشخیص عفونت هلیکوباکتر پیلوری را می‌توان به عنوان تهاجمی، نیازمند آندوسکوپی معده و بیوپسی بافت، یا غیرتهاجمی، که به انواع نمونه‌های در دسترس (به عنوان مثال، نمونه‌های سرم، تنفس و مدفوع) نیاز دارد، طبقه‌بندی کرد. نشانه‌های خاص آندوسکوپی در این مقاله مورد بحث قرار نخواهد گرفت، اگرچه، به طور کلی، پزشکان ممکن است بخواهند بدخیمی‌ها یا سایر علل غیرعفونی علائم بیمار را رد کنند. هنگامی که علائم بیماری هلیکوباکتر پیلوری معمولی در نظر گرفته شود، ابتدا آزمایش غیر تهاجمی برای آن عفونت انجام می شود. مزایا و محدودیت های روش های مختلف تست در این مقاله بررسی خواهد شد.

تست های تهاجمی

پس از بازیابی 1 یا چند نمونه برداری از بافت معده، ارزیابی وجود هلیکوباکتر پیلوری با 1 روش از 4 روش – کشت، آزمایش سریع اوره آز، هیستوپاتولوژی، یا آزمایش مولکولی انجام می شود (جدول را ببینید).

آزمایشات تهاجمی
پس از بازیابی 1 یا چند نمونه برداری از بافت معده، ارزیابی وجود  هلیکوباکتر پیلوری  با 1 روش از 4 روش – کشت، آزمایش سریع اوره آز، هیستوپاتولوژی، یا آزمایش مولکولی انجام می شود (جدول را ببینید)

	مزایای	محدودیت ها
تهاجمی
کشت	-شواهد عفونت فعال -آزمایش حساسیت ضد میکروبی امکان پذیر است -ویژگی بالا	-حساسیت متاثر از: محل بیوپسی و بار باکتریایی زنده ماندن ارگانیسم در حین انتقال -به طور معمول در دسترس نیست
تست سریع اوره آز (RUT)	-شواهد عفونت فعال -سریع -حساسیت و ویژگی بالا (بیش از 90%)	-حساسیت متاثر از: محل بیوپسی و بار باکتریایی زنده ماندن ارگانیسم ها قبل از آزمایش استفاده قبلی ازمهارکننده های پمپ پروتون (PPIs)، بیسموت، آنتی بیوتیک ها – ویژگی ممکن است تحت تاثیر حضور اوره آز از سایر گونه های هلیکوباکتر باشد.
هیستوپاتولوژی	-شواهد عفونت فعال	-حساسیت تحت تاثیر محل بیوپسی – ویژگی متاثر از حضور میله های غیر بیماری زا، خمیده و گرم منفی در پوشش معده
مولکولی (RT-PCR)	-حساسیت و ویژگی بالا	-به طور معمول در دسترس نیست
غیر تهاجمی
تست تنفس اوره (UBT)	– شواهد عفونت فعال – حساسیت و ویژگی بالا – FDA برای استفاده بزرگسالان را تأیید کرده است. – برای نظارت بر پاسخ به درمان استفاده می شود – توصیه شده توسط دستورالعمل های AGA و ACG	-الزامات تخصصی جمع آوری و پردازش نمونه -برای استفاده در افراد کمتر از 18 سال FDA تایید نشده است – مصرف PPI، بیسموت یا آنتی بیوتیک قبل (2 هفته) حساسیت را کاهش می دهد -ویژگی ممکن است تحت تاثیر حضور اوره آز از سایر گونه های هلیکوباکتر قرار گیرد.
تست آنتی ژن مدفوع (SAT)	– شواهد عفونت فعال – حساسیت و ویژگی بالا – FDA برای استفاده در کودکان و بزرگسالان تایید کرده است. – برای نظارت بر پاسخ به درمان استفاده می شود – سهولت جمع آوری نمونه – توصیه شده توسط دستورالعمل های AGA و ACG	– استفاده قبلی (2 هفته) PPI، بیسموت یا آنتی بیوتیک حساسیت را کاهش می دهد – ناراحتی بیمار در مورد ارسال نمونه
تشخیص آنتی بادی	-عملکرد تحت تأثیر استفاده از PPI، بیسموت یا آنتی بیوتیک ها قرار نمی گیرد – جمع آوری نمونه معمولی – پایش اپیدمیولوژی هلیکوباکتر پیلوری	-PPV ضعیف و ویژگی عفونت فعال هلیکوباکتر پیلوری – عفونت گذشته را از عفونت فعلی متمایز نمی کند – نمی توان برای نظارت بر پاسخ به درمان استفاده کرد – توسط دستورالعمل های AGA یا ACG توصیه نمی شود – تعداد فزاینده ای از ارائه دهندگان بیمه دیگر هزینه آزمایش را به بیماران بازپرداخت نمی کنند.

کشت

جداسازی هلیکوباکتر پیلوری با کشت نمونه بیوپسی، شواهد قطعی عفونت فعال است و می توان سویه ها را متعاقباً برای حساسیت به عوامل ضد میکروبی مختلف آزمایش کرد (شکل 1).

با این حال، حساسیت این روش توسط تعدادی از عوامل محدود می شود، از جمله:

• محل بیوپسی و کمیت ارگانیسم های زنده،
• توانایی حفظ زنده ماندن این باکتری سختگیر در حین انتقال به آزمایشگاه (کمتر از 48 ساعت از جمع آوری نمونه به کشت)، و
• شرایط کشت منحصر به فرد که به طور معمول در همه آزمایشگاه های بالینی در دسترس نیست.

تست های سریع اوره آز

تست های سریع اوره آز (RUTs) بر اساس یک سیستم نشانگر رنگ pH است و برای تشخیص وجود اوره آز، آنزیمی که توسط هلیکوباکتر پیلوری تولید می شود و اوره را به آمونیاک و دی اکسید کربن متابولیزه می کند، طراحی شده است. برای این روش، نمونه های بیوپسی در محلول RUT غوطه ور می شوند و در صورت تولید آمونیاک، pH افزایش می یابد و منجر به تغییر رنگ می شود که به طور غیرمستقیم وجود هلیکوباکتر پیلوری را نشان می دهد. در حالی که این سنجش ها عملکرد خوبی دارند (حساسیت و ویژگی بیش از 90 درصد برای عفونت فعال)، حساسیت در بیمارانی که از ترکیبات حاوی بیسموت، مهارکننده های پمپ پروتون (PPIs)، یا آنتی بیوتیک ها استفاده می کنند، تبسته به محل بیوپسی و توانایی حفظ زنده ماندن در طول انتقال نمونه قبل از آزمایش RUT، تقریباً 25 درصد کاهش می یابد. علاوه بر این، سایر ارگانیسم های تولید کننده اوره آز در مخاط معده شناسایی شده اند که ممکن است منجر به نتایج غیراختصاصی RUT شود.

هیستوپاتولوژی

مشابه کشت، تشخیص هلیکوباکتر پیلوری در بیوپسی معده با ارزیابی هیستوپاتولوژیک برای عفونت فعال تشخیصی در نظر گرفته می شود (شکل 2). با این حال، حساسیت این روش توسط محل بیوپسی محدود می‌شود و از آنجایی که سایر باکتری‌های غیربیماری‌زا، باکتری های منحنی شکل ممکن است در مخاط معده ساکن شوند، ویژگی خاصی وجود ندارد. لکه های ایمونوهیستوشیمی برای افزایش اختصاصیت ایجاد شده اند، اگرچه واکنش متقاطع با سایر گونه های هلیکوباکتر (به عنوان مثال، هلیکوباکتر هیلمانی) دیده شده است.

واکنش Real-Time PCR

در نهایت، ارزیابی مولکولی نمونه‌های بیوپسی برای حضور DNA هلیکوباکتر پیلوری توسط RT-PCR امیدوارکننده است و مطالعات متعدد افزایش حساسیت و ویژگی این روش را در مقایسه با کشت، RUT و هیستوپاتولوژی نشان داده اند. با این حال، اگرچه آزمایشگاه‌های پزشکی همانند Mayo Clinic در حال کار بر روی توسعه یک روش RT-PCR برای هلیکوباکتر پیلوری از مواد بیوپسی بافتی هستند، ولی این روش ها به طور گسترده در محیط بالینی در دسترس نیستند و در حال حاضر به آزمایشگاه‌های تحقیقاتی محدود می‌شوند.

تست های غیر تهاجمی

سه روش غیرتهاجمی برای تشخیص عفونت هلیکوباکتر پیلوری در دسترس است، از جمله 1) تست تنفس اوره (UBT)، 2) تست آنتی ژن مدفوع هلیکوباکتر پیلوری (SAT) و 3) سنجش سرولوژیک برای اندازه گیری آنتی بادی های ضد هلیکوباکتر پیلوری IgM، IgA و IgG. .

تست تنفس اوره

مشابه RUT، تست تنفسی اوره (UBT) بر اساس تولید اوره آز توسط هلیکوباکتر پیلوری است و نتیجه مثبت نشان دهنده عفونت فعال است. برای UBT، از بیمار خواسته می شود که ماده حاوی اوره نشاندار شده با 13C – ایزوتوپ کربن غیر رادیواکتیو – را بخورد. اگر هلیکوباکتر پیلوری اوره آز در معده وجود داشته باشد، اوره به آمونیاک تجزیه می شود و دی اکسید کربن با 13CO2 نشاندارد می شود. این ماده نشاندار از طریق تنفس طبیعی بازدم می شود و در یک کیسه مخصوص جمع آوری می شود. نمونه متعاقباً روی یک اسپکتروفتومتر آنالیز می‌شود که سطح 13CO2 موجود را تعیین می‌کند. این مقدار با نمونه تنفس گرفته شده قبل از مصرف اوره نشاندار مقایسه می شود و نتیجه نهایی مثبت یا منفی تعیین می شود.

حساسیت و ویژگی بالینی UBT برای تشخیص عفونت فعال هلیکوباکتر پیلوری در بیشتر مطالعات بیش از 93٪ است، اگرچه چند گزارش نشان دهنده واکنش متقابل بالقوه با سایر ارگانیسم های تولید کننده اوره آز معده است. یک مزیت بارز این روش این است که همچنین می تواند برای تعیین اثربخشی درمان استفاده شود. دستورالعمل های فعلی AGA و ACG توصیه می کنند که ارائه دهندگان حداقل 4 هفته پس از قطع درمان منتظر بمانند تا از بین بردن هلیکوباکتر پیلوری توسط UBT آزمایش کنند.

با وجود ویژگی های عملکرد عالی، کاربرد UBT توسط تعدادی از عوامل محدود شده است. قابل توجه ترین کاهش حساسیت این روش در بیمارانی است که مهارکننده های پمپ پروتون (PPIs)، محصولات حاوی بیسموت یا آنتی بیوتیک ها را در 14 روز قبل از آزمایش مصرف کرده اند. بنابراین، توصیه می‌شود در صورت امکان، از این ترکیبات برای ۷ تا ۱۴ روز قبل از انجام UBT خودداری شود. برای افراد کمتر از 3 سال، آزمایشگاه پزشکی Mayo توصیه می کند که به جای آن آزمایش آنتی ژن مدفوع (SAT) ارائه شود. در نهایت، انجام این سنجش نیاز به آماده‌سازی طولانی مدت بیمار (تقریباً 1 ساعت) و جمع‌آوری دقیق نمونه دارد که اگر آزمایشگاه جمع‌آوری کننده با این آزمایش آشنا نباشد، ممکن است چالش برانگیز باشد.

آزمایش آنتی ژن مدفوع

آزمایش آنتی ژن مدفوع (SAT) یک آنزیم ایمونواسی (EIA) است که برای تشخیص هلیکوباکتر پیلوری در نمونه های مدفوع با اندازه گیری آنتی ژن هلیکوباکتر پیلوری آزاد شده از ارگانیسم های پوشاننده دیواره معده طراحی شده است. از آنجایی که آنتی ژن تنها در صورت وجود هلیکوباکتر پیلوری شناسایی می شود، SAT می تواند به عنوان ابزار دقیقی برای تشخیص عفونت فعال هلیکوباکتر پیلوری و  بررسی ریشه کنی ارگانیسم پس از درمان استفاده شود. آزمایش تاییدی برای پاکسازی عفونت حداقل 4 هفته پس از قطع درمان باشد، زیرا در این میان، آنتی ژن باقیمانده ممکن است از ارگانیسم های غیرقابل زنده خارج شود و منجر به نتایج مثبت کاذب شود. اگرچه SAT های متعددی به صورت تجاری در دسترس هستند، آنهایی که از آنتی بادی های مونوکلونال برای آنتی ژن هلیکوباکتر پیلوری استفاده می کنند (از جمله روش مورد استفاده در آزمایشگاه های پزشکی مایو)، حساسیت و ویژگی بالینی بالایی در حد 90% را نشان می دهند، تهیه نمونه (مدفوع) برای SAT ها بسیار ساده تر است و این سنجش توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) برای استفاده در بیماران اطفال تایید شده است.

مشابه UBT، در صورتی که بیمار PPI، ترکیبات حاوی بیسموت یا آنتی بیوتیک ها را تا 14 روز قبل از جمع آوری نمونه مصرف کرده باشد، حساسیت آزمایش آنتی ژن هلیکوباکتر پیلوری کاهش می یابد. بنابراین، در صورت امکان، این درمان ها باید حداقل 2 هفته قبل از آزمایش SAT خودداری شود. علاوه بر این، در حالی که جمع‌آوری نمونه در مقایسه با UBT ساده‌تر است، ممکن است بیماران از این فرآیند ناراحت نباشند و ممکن است برای ارسال نمونه نیاز به مراجعه به کلینیک داشته باشند.

سرولوژی

در حال حاضر، تشخیص آنتی‌بادی‌ها (یعنی IgM، IgA، IgG) برای هلیکوباکتر پیلوری، به دلیل سهولت جمع‌آوری نمونه و آزمایش تک نقطه‌ای، رایج‌ترین آزمایش سفارش شده توسط اکثر ارائه‌دهندگان برای تشخیص عفونت هلیکوباکتر پیلوری است. علاوه بر این، بر خلاف سایر روش‌های غیرتهاجمی (یعنی UBT و SAT)، پروفایل‌های سرولوژیک تحت تأثیر استفاده قبلی از PPI، ترکیبات حاوی بیسموت یا آنتی‌بیوتیک‌ها قرار نمی‌گیرند، و سرولوژی را به روشی جذاب برای ارزیابی فوری بیمار تبدیل می‌کند.

با وجود این مزایا، آزمایش سرولوژیک برای آنتی بادی های هلیکوباکتر پیلوری، خارج از نقش اپیدمیولوژیک عمومی، کاربرد بالینی بسیار محدودی دارد. بزرگترین نگرانی در مورد این روش تست، ارزش پیش‌بینی مثبت ضعیف (PPV) برای بسیاری از این سنجش‌ها است، به‌ویژه در مناطقی با بومی هلیکوباکتر پیلوری کم (30-20%)، که اکثریت ایالات متحده را شامل می شود. بنابراین، در حالی که یک نتیجه سرولوژیک منفی نشان دهنده عدم مواجهه قبلی با هلیکوباکتر پیلوری است، نمی توان از یک نتیجه مثبت برای پیش بینی وجود بیماری فعال استفاده کرد. نکته مهم این است که ویژگی‌های عملکردی این سنجش‌ها ضعیف هستند، با پارامترهای حساسیت و ویژگی بالینی که به ترتیب از 76% تا 85% و 79% تا 90% در مقایسه با کشت و/یا هیستوپاتولوژی متغیر است. پیلوری تا سال‌ها پس از رفع عفونت قابل تشخیص باقی می‌ماند، آزمایش سرولوژیک نمی‌تواند برای تشخیص عفونت فعال از گذشته یا برای مستند کردن ریشه‌کنی ارگانیسم پس از درمان موفقیت‌آمیز استفاده شود. از نقطه نظر نظارتی، در حالی که سنجش‌های UBT، SAT و برخی از سنجش‌های IgG هلیکوباکتر پیلوری برای استفاده در اکثر جمعیت‌های بیماران مورد تایید FDA هستند، در حال حاضر هیچ سنجش تایید شده توسط FDA برای تشخیص هلیکوباکتر پیلوری IgM یا IgA وجود ندارد. در نهایت، تعداد فزاینده ای از ارائه دهندگان بیمه سلامت، از جمله Cigna، Geisinger Health، Aetna، و Blue Cross Blue Shield، دیگر هزینه بیمارانی را که آزمایش سرولوژیک هلیکوباکتر پیلوری برای آنها انجام شده است، بازپرداخت نمی کنند، زیرا آنها چنین آزمایشی را «از نظر پزشکی ضروری نمی دانند».

بر اساس این محدودیت‌ها و تغییرات اخیر در سیاست‌های بازپرداخت بیماران، آزمایشگاه‌های پزشکی مانند مایو دیگر آزمایش‌های سرولوژیکی برای آنتی‌بادی‌های هلیکوباکتر پیلوری ارائه نمی‌کنند. به عنوان یک جایگزین، ارائه دهندگان تشویق می شوند تا استراتژی های آزمایش خود را با جایگزینی تست سرولوژیک با روش UBT یا SAT برای ارزیابی بیماران مشکوک به عفونت هلیکوباکتر پیلوری اصلاح کنند.